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Bewegt In Balance · Neurologie & Orthopädie

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Mit diesem kurzen Fragebogen bekomme ich einen ersten Eindruck von Ihren Beschwerden, Ihrer Selbstständigkeit und dem, was Ihnen im Alltag besonders wichtig ist.

Bitte beantworten Sie die Fragen, die für Sie passen. Name, E-Mail-Adresse, Telefonnummer, Postleitzahl und Einwilligung sind erforderlich. Bei Vertretung tragen Sie bitte zusätzlich den Namen der Kontaktperson ein.

Sie möchten lieber persönlich mit mir sprechen? 0176 954 723 42 · info@bewegtinbalance.com

Auch für Yoga, Pilates, Kursberatung und allgemeine Anliegen erreichen Sie mich über diese Kontaktdaten. Ich melde mich persönlich bei Ihnen zurück.

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Verantwortlich ist Bewegt In Balance UG (haftungsbeschränkt), Beethovenstr. 25, 16341 Panketal. Kontakt: info@bewegtinbalance.com.

Die freiwilligen Gesundheitsangaben dienen der ersten ergotherapeutischen Einschätzung; die Kontaktdaten dienen der Zuordnung und Rückmeldung. Grundlage für diese Verarbeitung ist Ihre ausdrückliche Einwilligung. Ohne Einwilligung können Sie mich telefonisch kontaktieren.

Das Formular wird durch Squarespace bereitgestellt. Ihre Antworten werden dort als Formularübermittlung gespeichert und per E-Mail an info@bewegtinbalance.com übermittelt. Dies ist kein verschlüsseltes Patientenportal. Squarespace setzt Dienstleister auch außerhalb der EU ein; Einzelheiten finden Sie in den Datenschutzinformationen von Squarespace.

Sie können die Einwilligung jederzeit für die Zukunft über die genannte Kontaktadresse widerrufen. Ihnen stehen die gesetzlichen Rechte auf Auskunft, Berichtigung, Löschung und Einschränkung der Verarbeitung sowie gegebenenfalls Datenübertragbarkeit zu. Sie können sich bei einer Datenschutzaufsichtsbehörde beschweren, beispielsweise bei der Landesbeauftragten für den Datenschutz und für das Recht auf Akteneinsicht Brandenburg.

Die Angaben werden für die Bearbeitung Ihrer Anfrage verwendet. Bei Aufnahme einer Behandlung können sie Bestandteil der Patientendokumentation werden und den hierfür geltenden Aufbewahrungspflichten unterliegen. Informationen zur konkreten Aufbewahrung und Löschung erhalten Sie bei mir.

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